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Terapia di sostituzione renale ritardata versus precoce per danno renale acuto grave

La tempistica della terapia renale sostitutiva ( RRT ) per gravi lesioni renali acute è fortemente dibattuta quando non sono presenti complicanze potenzialmente letali.
Si è valutato se una strategia ritardata rispetto a un inizio precoce della terapia renale sostitutiva influenzi la sopravvivenza a 28 giorni negli adulti in condizioni critiche con grave danno renale acuto.

Una revisione sistematica e meta-analisi dei dati di singoli pazienti ha riguardato studi controllati e randomizzati pubblicati tra il 2008 e il 2019 che hanno confrontato strategie di inizio ritardato e precoce della terapia renale sostitutiva nei pazienti con grave danno renale acuto.

Gli studi erano ammissibili se includevano pazienti con patologie critiche di età pari o superiore a 18 anni con danno renale acuto ( definito come stadio 2 o 3 di danno renale acuto KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, o, se KDIGO non era disponibile, un punteggio renale Sequential Organ Failure Assessment di 3 o superiore ).

Tutti i pazienti senza danno renale acuto o non-assegnati in modo casuale non sono stati inclusi nella meta-analisi dei dati dei singoli pazienti.
L'esito primario era la mortalità per tutte le cause al giorno 28 dopo la randomizzazione.

Sono stati inclusi nell'analisi 10 studi con 2.143 pazienti complessivi. I dati dei singoli pazienti erano disponibili per 9 studi ( 2.083 pazienti ), di cui 1.879 avevano una grave lesione renale acuta e sono stati assegnati in modo casuale: 946 ( 50% ) al gruppo terapia renale sostitutiva ritardata e 933 ( 50% ) al gruppo terapia RRT precoce.

In tutto 390 pazienti su 929 ( 42% ) assegnati al gruppo terapia RRT ritardata e con dati disponibili non hanno ricevuto terapia renale sostitutiva.

La proporzione di pazienti deceduti entro il giorno 28 non è variata significativamente tra il gruppo RRT ritardata ( 366 su 837, 44% ) e il gruppo RRT precoce ( 355 su 827, 43%; risk ratio, RR=1.01, P=0.80 ), corrispondente a una differenza di rischio complessiva di 0.01.

Non c'era eterogeneità tra gli studi ( I2=0%; tau2=0 ) e la maggior parte degli studi presentava un basso rischio di fattori di confondimento.

Il momento dell'inizio della terapia renale sostitutiva non influenza la sopravvivenza in pazienti critici con grave danno renale acuto in assenza di indicazioni urgenti per la terapia RRT.
Ritardare l'avvio della terapia renale sostitutiva, con un attento monitoraggio del paziente, potrebbe portare a un uso ridotto della terapia RRT, risparmiando così risorse sanitarie. ( Xagena2020 )

Gaudry S et al, Lancet 2020; 395: 1506-1515

Nefro2020